O QUE É?

O auxílio-doença, ou benefício por incapacidade temporária, é um benefício previdenciário pago pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) aos seus segurados que estão incapacitados de exercer suas atividades por um período superior a 15 dias em virtude de doença ou de acidente, conforme o art. 59 da lei 8.213/91.

“Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.”

É importante destacar que não é necessário que o segurado esteja totalmente incapacitado para qualquer tipo de atividade, mas que seja constatada, através de perícia médica, a impossibilidade de exercer o seu trabalho atual ou atividade habitual por tempo superior ao período já mencionado.

Para ter direito a receber o auxílio-doença é preciso que alguns critérios, além da incapacidade, sejam preenchidos, tais como a carência e a qualidade de segurado.

CARÊNCIA

Com relação à carência, é necessário que o segurado tenha feito no mínimo 12 contribuições mensais (Art. 25, da Lei 8.213/91). Entretanto, nos casos de acidentes de qualquer natureza a carência é dispensada (Art. 26, da Lei 8.213/91), assim como também nos casos de moléstia grave que estão elencadas no art. 151 da lei 8.213/91 e no anexo XLV, da IN 77/2015.

O rol das doenças que dispensam carência é:

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• alienação mental;
• esclerose múltipla;
• hepatopatia grave;
• neoplasia maligna;
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de Parkinson;
• espondiloartrose anquilosante;
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
• síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids)
• contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada;
• Hepatopatia grave.

Lei 8.213/91

“Art. 25. A concessão das prestações pecuniárias do Regime Geral de Previdência Social depende dos seguintes períodos de carência, ressalvado o disposto no art. 26:

I – auxílio-doença e aposentadoria por invalidez: 12 (doze) contribuições mensais;”[…]

Art. 26, da Lei 8.213/91. Independe de carência a concessão das seguintes prestações:[…]

II – auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Previdência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência, ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado;”[…]

Art. 151. Até que seja elaborada a lista de doenças mencionada no inciso II do art. 26, independe de carência a concessão de auxílio-doença e de aposentadoria por invalidez ao segurado que, após filiar-se ao RGPS, for acometido das seguintes doenças: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, esclerose múltipla, hepatopatia grave, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids) ou contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada.”

 

ANEXO XLV INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS

“Independe de carência a concessão de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos em que o segurado, após filiar-se ao RGPS, for acometido de alguma das doenças ou afecções relacionadas abaixo: a) Tuberculose ativa; b) Hanseníase; c) Alienação mental; d) Neoplasia maligna; e) Cegueira; f) Paralisia irreversível e incapacitante; g) Cardiopatia grave; h) Doença de Parkinson; i) Espondiloartrose anquilosante; j) Nefropatia grave; k) Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); l) Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS; m) Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada; e n) Hepatopatia grave.”

QUALIDADE DE SEGURADO

O INSS é um seguro social, tendo como requisito a obtenção de benefícios previdenciários, que o cidadão esteja filiado através de uma inscrição e que, em regra geral, faça contribuições.

Da mesma forma que no tópico anterior é tratado sobre a carência mínima de 12 contribuições para adquirir a qualidade de segurado para o auxílio-doença, é substancial que o segurado se enquadre nas regras que estão previstas no art. 15 da lei 8.213/91, que traz a redação legal sobre a manutenção da qualidade de segurado, elencando inclusive os casos em que se aplica a extensão do período de graça, conforme se verifica abaixo:

“Art. 15. Mantém a qualidade de segurado, independentemente de contribuições:

I – sem limite de prazo, quem está em gozo de benefício, exceto do auxílio-acidente;

II – até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições, o segurado que deixar de exercer atividade remunerada abrangida pela Previdência Social ou estiver suspenso ou licenciado sem remuneração;

III – até 12 (doze) meses após cessar a segregação, o segurado acometido de doença de segregação compulsória;

IV – até 12 (doze) meses após o livramento, o segurado retido ou recluso;

V – até 3 (três) meses após o licenciamento, o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar;

VI – até 6 (seis) meses após a cessação das contribuições, o segurado facultativo.

1º O prazo do inciso II será prorrogado para até 24 (vinte e quatro) meses se o segurado já tiver pago mais de 120 (cento e vinte) contribuições mensais sem interrupção que acarrete a perda da qualidade de segurado.

2º Os prazos do inciso II ou do § 1º serão acrescidos de 12 (doze) meses para o segurado desempregado, desde que comprovada essa situação pelo registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e da Previdência Social.

3º Durante os prazos deste artigo, o segurado conserva todos os seus direitos perante a Previdência Social.

4º A perda da qualidade de segurado ocorrerá no dia seguinte ao do término do prazo fixado no Plano de Custeio da Seguridade Social para recolhimento da contribuição referente ao mês imediatamente posterior ao do final dos prazos fixados neste artigo e seus parágrafos.”

Sendo assim, além das 12 contribuições para adquirir a carência necessária, é preciso que o segurado continue vertendo contribuições para o INSS para ser realizada a sua manutenção e extensão da qualidade de segurado, sendo requisito que esteja mantida no momento do requerimento do auxílio-doença.

Outra situação importante ocorre quando não se está contribuindo para o INSS, mas está recebendo o auxílio-doença, a qualidade de segurado é mantida, tendo em vista o vínculo com o INSS através do recebimento de benefício previdenciário, conforme previsão no art. 15, I da lei 8.213, que fora anteriormente correlacionado.

INICÍO DO BENEFÍCIO

O auxílio-doença será pago a partir do 16º dia de afastamento do segurado das suas atividades habituais em virtude da sua incapacidade, devendo os 15 primeiros dias ser custeados pelo empregador com pagamento do salário integral, isso nos casos de segurados empregados.

Nos casos em que o requerimento for realizado após mais de 30 dias de afastamento, o benefício só será pago e terá vigência a partir da data de entrada do requerimento (DER), conforme o que se verifica a partir do disposto no Art. 60 da lei 8.213/91.

“Art. 60. O auxílio-doença será devido ao segurado empregado a contar do décimo sexto dia do afastamento da atividade, e, no caso dos demais segurados, a contar da data do início da incapacidade e enquanto ele permanecer incapaz. (Redação dada pela Lei nº 9.876, de 26.11.99)

1º Quando requerido por segurado afastado da atividade por mais de 30 (trinta) dias, o auxílio-doença será devido a contar da data da entrada do requerimento.

2º (Revogado pela Lei nº 9.032, de 1995)

3º Durante os primeiros quinze dias consecutivos ao do afastamento da atividade por motivo de doença, incumbirá à empresa pagar ao segurado empregado o seu salário integral. (Redação dada pela Lei nº 9.876, de 26.11.99)

4º A empresa que dispuser de serviço médico, próprio ou em convênio, terá a seu cargo o exame médico e o abono das faltas correspondentes ao período referido no §3º, somente devendo encaminhar o segurado à perícia médica da Previdência Social quando a incapacidade ultrapassar 15 (quinze) dias.”

Porém, nos casos de trabalhadores facultativos, MEIs, contribuintes individuais, especiais e facultativos, o auxílio-doença será pago a partir do dia que começou a incapacidade, devendo ser pagos inclusive os 15 primeiros dias de afastamento. Entretanto, nas situações em que o requerimento for feito após 30 dias do início da incapacidade, o benefício será pago somente a partir da DER.

VALOR DO BENEFÍCIO

Com relação à renda mensal, é importante destacar que o Auxílio Doença não é pago com o valor de 100% do benefício, mas sim de 91% da média das contribuições (conforme art. 61 da lei 8.213/91) de julho de 1994 até o mês anterior à data do afastamento, de acordo o que se verifica no §10 do art. 29 da Lei 8.213/91.

“Art. 29. O salário-de-benefício consiste:

[…]

10. O auxílio-doença não poderá exceder a média aritmética simples dos últimos 12 (doze) salários-de-contribuição, inclusive em caso de remuneração variável, ou, se não alcançado o número de 12 (doze), a média aritmética simples dos salários-de-contribuição existentes.”

“Art. 61. O auxílio-doença, inclusive o decorrente de acidente do trabalho, consistirá numa renda mensal correspondente a 91% (noventa e um por cento) do salário-de-benefício, observado o disposto na Seção III, especialmente no art. 33 desta Lei.”

Neste mesmo viés, verifica-se que a partir da leitura do artigo correlacionado, mesmo que nos últimos 12 meses o valor da contribuição do segurado tenha sido menor do que quando feita a média de toda a sua vida, a renda não poderá ultrapassar o valor dessas últimas 12 contribuições, sendo reduzido o valor do benefício para se adequar ao valor de contribuição do ano anterior ao afastamento.

PRORROGAÇÃO OU CESSAÇÃO

O auxílio-doença sempre é concedido por um determinado período com base numa estimativa realizada na perícia médica, porém em muitas situações acontece de o período se esgotar e o segurado ainda não ter se recuperado da doença. Nesses casos, é necessário que esse período seja estendido, o que se dará através de um Pedido de Prorrogação, sendo agendada uma avaliação médica para ser realizada uma nova estimativa de afastamento.

Desse modo, verifica-se que o segurado deve passar por avaliações periódicas e, sendo constatada a sua reabilitação, o benefício será cessado, devendo ele retornar a exercer o seu trabalho ou atividade habitual. Nos casos em que seja constatada a incapacidade total e permanente, o auxílio-doença deverá também ser cessado e convertido em aposentadoria por invalidez, atualmente denominada aposentadoria por incapacidade permanente.

Ainda, nos casos em que o pedido do auxílio tenha se dado em virtude de acidente com a constatação da consolidação das sequelas e consequentemente a redução da capacidade laboral do acidentado, o auxílio-doença acidentário cessará e deverá ser pago em caráter indenizatório o auxílio-acidente.

“Art. 78, do Decreto 3.048/99. O auxílio-doença cessa pela recuperação da capacidade para o trabalho, pela transformação em aposentadoria por invalidez ou auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso se resultar seqüela que implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.

1º O INSS poderá estabelecer, mediante avaliação médico-pericial, o prazo que entender suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho do segurado, dispensada nessa hipótese a realização de nova perícia. (Incluído pelo Decreto nº 5.844 de 2006)

2º Caso o prazo concedido para a recuperação se revele insuficiente, o segurado poderá solicitar a realização de nova perícia médica, na forma estabelecida pelo Ministério da Previdência Social. (Incluído pelo Decreto nº 5.844 de 2006)

3º O documento de concessão do auxílio-doença conterá as informações necessárias para o requerimento da nova avaliação médico-pericial. (Incluído pelo Decreto nº 5.844 de 2006)

Art. 79, do Decreto 3.048/99. O segurado em gozo de auxílio-doença, insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para exercício de outra atividade, não cessando o benefício até que seja dado como habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência ou, quando considerado não recuperável, seja aposentado por invalidez.”

PEDIDO DE AUXÍLIO-DOENÇA NEGADO

Infelizmente o indeferimento na concessão do auxílio-doença é uma realidade comum na vida de muitos segurados que fazem o agendamento com a solicitação do benefício. Porém, os segurados que não concordam com a negativa do INSS podem apresentar um recurso administrativo ou levar o impasse para a via judicial.

Na via administrativa, o prazo para apresentar o recurso é de até 30 dias após a negativa da autarquia. Porém, é importante destacar que esse recurso será analisado pelo próprio INSS.

Já nos casos de judicialização do indeferimento, será marcada uma nova perícia judicial na qual será designado um perito que geralmente é especialista na doença incapacitante acometida pelo segurado.

Ademais, será elaborado um laudo médico com as descrições da doença e o tempo de afastamento necessário para a recuperação do doente. O INSS poderá, ainda, contestar o pedido, cabendo ao juiz julgar o impasse com base nos fatos, fundamentos e provas acostadas no processo.

Portanto, sempre é importante estar acompanhado de um profissional especialista no direito previdenciário para que os direitos referentes ao benefício em questão sejam obtidos da melhor maneira.

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